1.4.1 Dokumentation i patientjournal

Dokumentation i patientjournal

Regler om vad en patientjournal ska innehålla finns bland annat i patientdatalagen (2008:355) och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen har även en handbok om Journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården som utgör ett stöd vid dess tillämpning.

Patientjournalen innehåller de handlingar som upprättas alternativt inkommer i samband med vården och som rör en patients hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Till patientjournalen hör anteckningar om diagnos, behandlingsåtgärder och beställningar av tandtekniska arbeten (anvisningar), liksom intyg och andra inkommande och utgående uppgifter. Även röntgenbilder och fotografier är journalhandlingar. Studiemodeller är inte journalhandling, men foto av modellerna är det.

Patientjournalen ska enligt patientdatalagen sparas i minst tio år efter det att den sista uppgiften fördes in i handlingen.

Korrekta, tydliga och tillgängliga anteckningar i patientjournalen är viktiga för att säkerställa att en patient fått en god och säker vård, men har även betydelse för patienten som genom sin journal som informationskälla ska få möjlighet till insyn i den vård och behandling hen fått. Av journalen ska likväl framgå vilken information som lämnats till patienten (3 kap 6 § patientdatalagen (2008:355)).

Patientjournalen har också betydelse för den personal som är behörig att ta del av uppgifterna t.ex. för att i ett senare skede överta vårdansvaret för patienten. Patientjournalen ska kunna användas vid uppföljning och utveckling av verksamheten, tillsyn och i rättsliga krav liksom vid forskning (3 kap 2 § patientdatalagen (2008:355)). Observera att krav kan tillkomma från annan lagstiftning som offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).

Legitimerad personal eller de som har särskilt förordnande att utöva ett visst yrke inom tandvården eller hälso- och sjukvården är skyldiga att föra journal. Ibland måste även icke-legitimerad personal föra patientjournal, exempelvis personal som biträder en legitimerad yrkesutövare (3 kap 3 § patientdatalagen (2008:355)). Vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för hur patientuppgifter ska dokumenteras i patientjournaler och vad patientjournalen ska innehålla. Se vidare i Socialstyrelsens handbok: Journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. Handbok vid tillämpningen av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården, sid 57.

Uppgifter som ska anges i patientjournalen enligt patientdatalagen och Socialstyrelsens föreskrifter
Om språket och om förkortningar i journalen