Logotyp. Gå till startsidan

1.4.1.1 - Uppgifter som ska anges i patientjournalen enligt patientdatalagen och Socialstyrelsens föreskrifter

Handboken kompletterar föreskriften med exempel och kommentarer som stöd för tillämpningen. En handbok är inte en juridiskt bindande text. Den kan dock användas för att öka förståelsen av skrivna författningar.

Följande uppgifter ska finnas i patientjournalen enligt 3 kap. 6 § patientdatalagen:

uppgift om patientens identitet,

väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården,

uppgift om ställd diagnos och anledningen till mera betydande åtgärder,

väsentliga uppgifter om vad som gjorts och vad som är planerat,

uppgift om den information som lämnats till patienten om de ställningstaganden som gjorts om val av behandlingsalternativ och om möjlighet till en ny medicinsk bedömning,

uppgift om att en patient har beslutat att avstå från viss vård eller behandling, samt

uppgift om namn och befattning på den som gjort en viss anteckning och när anteckningen gjordes.

Följande uppgifter ska antecknas i patientjournalen när de förekommer enligt 5 kap. 5 § Socialstyrelsens föreskrifter HSLF-FS 2016:40,:

aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar,

utredande och behandlande åtgärder samt bakgrunden till dessa,

ordinationer och ordinationsorsak (t.ex. av läkemedel och olika behandlingar),

resultat av utredande och behandlande åtgärder,

slutanteckningar och andra sammanfattningar av genomförd vård (epikris),

överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen (t.ex. tandvårdsmaterial),

komplikationer av vård och behandling,

vårdrelaterade infektioner,

samtycken och återkallade samtycken,

patientens önskemål om vård och behandling,

de medicintekniska produkter (t.ex. tandtekniska arbeten) som lämnats ut till eller tillförts en patient på ett sådant sätt att de kan spåras,

intyg, remisser och annan för vården relevant inkommande och utgående information, samt

vårdplanering.

Vårdgivaren ska vidare säkerställa att patientjournalen innehåller en markering som ger en varning om att en patient har visat intolerans eller har en överkänslighet som innebär en allvarlig risk för hans eller hennes liv eller hälsa. Markeringen ska göras på ett sådant sätt att den är lätt att uppmärksamma.

Vidare framgår det av Socialstyrelsens handbok om Journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården

att det i patientjournalen även ska finnas uppgifter om

patientens kontaktuppgifter,

tidpunkten för varje vårdkontakt som patienten har haft eller som planeras.

Förhållningsregler enligt 4 kap. 2 och 3 §§ smittskyddslagen (2004:168) ska framgå av journalen.

Uppgifter i en patientjournal får inte utplånas eller göras oläsliga i andra fall än om Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i undantagsfall efter ansökan av patienten beslutar att journalen helt eller delvis ska förstöras. Vid rättelse av en felaktighet ska det anges när rättelsen har skett och vem som har gjort den. (3 kap. 14 § och 8 kap. 4 § patientdatalagen (2008:255)).

Kuspkusp: B.1, D.1, E.0, 1001,1301, 1302

Layout

{"headingNumber":"1.4.1.1","headingText":"Uppgifter som ska anges i patientjournalen enligt patientdatalagen och Socialstyrelsens föreskrifter","content":[{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"Följande uppgifter ska finnas i patientjournalen ","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}},{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"enligt 3 kap. ","preserveSpace":true},{"name":"kusplink","value":"6 §","type":"paragraph"},{"name":"t","value":" ","preserveSpace":true}],"props":{"bold":true,"italic":false}},{"name":"hyperlink","id":"rId56","target":"https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientdatalag-2008355_sfs-2008-355","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"patientdatalagen","preserveSpace":true}],"props":{"bold":true,"italic":false}},{"name":"r","children":[{"name":"t","value":":","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}]},{"name":"r","children":[]}],"props":{}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"uppgift om patientens identitet, ","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{"style":"ListParagraph"}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, ","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{"style":"ListParagraph"}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"uppgift om ställd diagnos och anledningen till mera betydande åtgärder, ","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{"style":"ListParagraph"}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"väsentliga uppgifter om vad som gjorts och vad som är planerat, ","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{"style":"ListParagraph"}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"uppgift om den information som lämnats till patienten om de ställningstaganden som gjorts om val av behandlingsalternativ och om möjlighet till en ny medicinsk bedömning, ","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{"style":"ListParagraph"}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"uppgift om att en patient har beslutat att avstå från viss vård eller behandling, samt ","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{"style":"ListParagraph"}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"uppgift om namn och befattning på den som gjort en viss anteckning och när anteckningen gjordes.","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{"style":"ListParagraph"}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"Följande uppgifter ska antecknas i patientjournalen när de förekommer enligt 5 kap. ","preserveSpace":true},{"name":"kusplink","value":"5 §","type":"paragraph"},{"name":"t","value":" Socialstyrelsens föreskrifter ","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}},{"name":"hyperlink","id":"rId57","target":"https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/foreskrifter-och-allmanna-rad/konsoliderade-foreskrifter/201640-om-journalforing-och-behandling-av-personuppgifter-i-halso--och-sjukvarden/","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"HSLF-FS 2016:40","preserveSpace":true}],"props":{"bold":true,"italic":false}}]},{"name":"r","children":[{"name":"t","value":",","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}},{"name":"r","children":[{"name":"t","value":":","preserveSpace":true}],"props":{"bold":true,"italic":false}}],"props":{}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar, ","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{"style":"ListParagraph"}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"utredande och behandlande åtgärder samt bakgrunden till dessa,","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{"style":"ListParagraph"}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"ordinationer och ordinationsorsak (t.ex. av läkemedel och olika behandlingar), ","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{"style":"ListParagraph"}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"resultat av utredande och behandlande åtgärder, ","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{"style":"ListParagraph"}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"slutanteckningar och andra sammanfattningar av genomförd vård (epikris), ","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{"style":"ListParagraph"}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen (t.ex. tandvårdsmaterial),","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{"style":"ListParagraph"}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"komplikationer av vård och behandling, ","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{"style":"ListParagraph"}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"vårdrelaterade infektioner,","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{"style":"ListParagraph"}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"samtycken och återkallade samtycken,","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{"style":"ListParagraph"}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"patientens önskemål om vård och behandling, ","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{"style":"ListParagraph"}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"de medicintekniska produkter (t.ex. tandtekniska arbeten) som lämnats ut till eller tillförts en patient på ett sådant sätt att de kan spåras, ","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{"style":"ListParagraph"}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"intyg, remisser och annan för vården relevant inkommande och utgående information, samt ","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{"style":"ListParagraph"}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"vårdplanering.","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{"style":"ListParagraph"}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"Vårdgivaren ska vidare säkerställa att patientjournalen innehåller en markering som ger en varning om att en patient har visat intolerans eller har en överkänslighet som innebär en allvarlig risk för hans eller hennes liv eller hälsa. Markeringen ska göras på ett sådant sätt att den är lätt att uppmärksamma.","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"Vidare framgår det av Socialstyrelsens handbok om ","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}},{"name":"hyperlink","id":"rId58","target":"https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/handbocker/2017-3-2.pdf","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"Journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":true}}]},{"name":"r","children":[{"name":"t","value":" ","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}},{"name":"hyperlink","id":null,"children":[{"name":"r","children":[]}]},{"name":"r","children":[]}],"props":{}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"att det i patientjournalen även ska finnas uppgifter om","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"patientens kontaktuppgifter,","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{"style":"ListParagraph"}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"tidpunkten för varje vårdkontakt som patienten har haft eller som planeras.","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{"style":"ListParagraph"}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"Förhållningsregler enligt 4 kap. 2 och ","preserveSpace":true},{"name":"kusplink","value":"3 §","type":"paragraph"},{"name":"t","value":"§ ","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}},{"name":"hyperlink","id":"rId59","target":"http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Smittskyddslag-2004168_sfs-2004-168/?bet=2004:168","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"smittskyddslagen","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":true}},{"name":"r","children":[{"name":"t","value":" ","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}},{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"(2004:168)","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":true}}]},{"name":"r","children":[{"name":"t","value":" ska framgå av journalen.","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"Uppgifter i en patientjournal får inte utplånas eller göras oläsliga i andra fall än om Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i undantagsfall efter ansökan av patienten beslutar att journalen helt eller delvis ska förstöras. Vid rättelse av en felaktighet ska det anges när rättelsen har skett och vem som har gjort den. (3 kap. ","preserveSpace":true},{"name":"kusplink","value":"14 §","type":"paragraph"},{"name":"t","value":" och 8 kap. ","preserveSpace":true},{"name":"kusplink","value":"4 §","type":"paragraph"},{"name":"t","value":" patientdatalagen (2008:255)).","preserveSpace":true}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{}},{"name":"p","children":[{"name":"r","children":[{"name":"t","value":"Kuspkusp: ","preserveSpace":true},{"name":"kusplink","value":"B.1","type":"rule"},{"name":"t","value":", ","preserveSpace":true},{"name":"kusplink","value":"D.1","type":"rule"},{"name":"t","value":", ","preserveSpace":true},{"name":"kusplink","value":"E.0","type":"rule"},{"name":"t","value":", ","preserveSpace":true},{"name":"kusplink","value":"1001","type":"condition"},{"name":"t","value":",","preserveSpace":true},{"name":"kusplink","value":"1301","type":"condition"},{"name":"t","value":", ","preserveSpace":true},{"name":"kusplink","value":"1302","type":"condition"}],"props":{"bold":false,"italic":false}}],"props":{"style":"KuspKusp"}}],"references":{"paragraphs":[],"conditions":["1001","1301","1302"],"actions":[],"rules":["B.1","D.1","E.0"],"advices":[]}}

Åtgärder

Åtgärder - Extra

Regler

B.1;D.1;E.0

Paragrafer

Tillstånd

1001;1301;1302