1.3.3.2.1 - Exempel patientbesök där allmänt och förstärkt högkostnadsskydd används
En 69-årig patient besöker sin tandvårdsklinik för basundersökning. Vid undersökningen hos tandläkaren görs även en omfattande röntgenundersökning för terapiplanering eftersom patienten har ett antal tandproblem som behöver åtgärdas. Tandläkaren rapporterar tillstånd 1001 Basundersökning och åtgärd 101 Basundersökning, utförd av tandläkare samt åtgärd 126 Röntgenundersökning, omfattande för diagnostik med intraoralt helstatus och panoramaröntgen. Samtliga undersökningsfynd och även anledning till röntgenundersökningen dokumenteras i patientjournalen. De olika fynden på röntgenbilderna dokumenteras i patientjournalens statusblankett.
Patienten använder sitt allmänna tandvårdsbidraget (ATB) på 600 kronor för att betala en del av besökskostnaden. Inget högkostnadsskydd träder i kraft vid detta besök då patientens kostnader inom det allmänna högkostnadsskyddet är under 3 000 kronor enligt referenspriser och de rapporterade åtgärderna inte ingår i det särskilda högkostnadsskyddet.
Vid nästa besök träffar patienten tandhygienisten som gör en fullständig parodontal undersökning, åtgärd 114 inom tillstånd 1302 Behov av omfattande undersökning eller utredning. Undersökningsfynden och skälen till undersökning dokumenteras i patientjournalen. Tandhygienisten utför mekanisk infektionsbehandling i första kvadranten och rapporterar åtgärd 342 Behandling av parodontal sjukdom eller periimplantit, tidskrävande inom tillstånd 3043 Parodontit. Eftersom ett fullständigt parodontalt status redan har utförts och registrerats är tillståndet parodontit dokumenterat. Besöket avslutas med att hygienisten informerar om sjukdomen parodontit och instruerar patienten i användning av mellanrumsborstar och borstning med eltandborste. För det rapporteras åtgärd 311 Rådgivande samtal eller instruktion vid munhälsorelaterade sjukdomar eller problem, inom tillstånd 3043.
För åtgärd 342 och 311 betalar patienten tio procent av referenspriset, eftersom dessa åtgärder ingår i det särskilda högkostnadsskyddet för patienter äldre än 67 år. Referensprisbeloppet för åtgärd 114 adderas till patientens ersättningsgrundande belopp från besök ett (åtgärd 1o1 och 126). Det beloppet ligger fortfarande under 3 000 kronor och inget allmänt högkostnadsskydd utgår.
Vid nästa besök tas två rotrester bort på position 45 och 46 eftersom det var tydligt från den kliniska och röntgenologiska undersökningen att de var så pass karierade att det inte skulle gå att rädda. Tandläkaren antecknar detta i patientjournalen. Två kompositfyllningar på tand 15 mo och 14 do utförs också. Åtgärd 401 Tandextraktion, en tand och 410 Tandextraktion, ytterligare när flera tandextraktioner utförs under samma dag eller i samband med lambåoperation, tilläggsåtgärd rapporteras för tandborttagningarna inom tillstånd 4012 Kavitet i tand på grund av sekundärkaries. Åtgärd 705 Fyllning av två ytor på molar eller premolar rapporteras för kompositfyllningarna inom tillstånd 4002 Kavitet i tand på grund av primärkaries. För samtliga åtgärder betalar patienten tio procent av referenspriset och får därmed ta del av det särskilda högkostnadsskyddet.
Patienten besöker tandhygienisten för mekanisk infektionsbehandling vid ytterligare tre tillfällen och får särskild tandvårdsersättning för åtgärd 342 som rapporterades på varje besök. På det sista hygienistbesöket rapporterades även åtgärd 312 Mindre omfattande rådgivande samtal eller instruktion vid munhälsorelaterade sjukdomar eller problem eftersom tandhygienisten gick igenom patientens orala hygienrutiner och justerade patientens tandborstningsteknik. Åtgärd 342 och 312 ingår i det särskilda högkostnadsskyddet och patienten betalar därmed tio procent av referenspriset för dessa.
Vid de tandläkarbesöken som följer utförs en rotbehandling, åtgärd 502 Rensning och rotfyllning, två rotkanaler på tand 24, inom tillstånd 3051 Sjukdomar i tandpulpan eller de periradikulära vävnaderna. Inom tillstånd 4081 Fraktur eller förlust av tandsubstans görs kronterapi, åtgärd 801 Permanent tandstödd krona, flera i samma käke, på tand 24 och 26. För rotfyllningen och kronan på tand 24 gäller det särskilda högkostnadsskyddet och patienten betalar tio procent av referenspriset.
Kronterapi på tänder bakom position 5 ingår dock inte i det särskilda högkostnadsskyddet och därför får patienten stöd genom det allmänna högkostnadsskyddet. Referenspriset för åtgärd 801 adderas till patientens ersättningsgrundande belopp, som hittills fortfarande ligger under 3 000 kronor efter att åtgärd 101, 126 och 114 har rapporterats vid tidigare besök. När åtgärd 801 rapporteras blir det totala beloppet högre än 3 000 kronor och patienten får rätt till allmän tandvårdsersättning. Den ersättningen blir 50 procent av det belopp som överstiger 3 000 kronor när referenspriserna för åtgärd 101, 126, 114 och 801 räknas ihop och de 600 kronor för patientens ATB, som nyttjades vid det första besöket, tas bort. Det allmänna tandvårdsbidraget (ATB), får inte ligga till grund för beräkningen av tandvårdsersättning inom det allmänna högkostnadsskyddet enligt X kap. Y § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.